DB손해보험이 갑상선 결절 고주파 절제술 보험금 부지급 소송에서 패소했다.

DB손보는 갑상선 결절을 떼어내는데 수술이 필요하지 않고 고주파 절제술 또한 수술이 아니라는 근거를 들었지만 법원이 받아들이지 않았다.

13일 열린 선고 공판에서 재판부는 회사가 2600만원의 보험금을 소비자에게 지급해야 한다고 판결했다.

DB손보는 지난해 매출 16조415억원, 순익 9806억원을 기록하며 국내 손보업계 '빅3'로 불린다.

최근 DB손보는 보험금을 지급하지 않기 위해 가입자에게 복잡한 절차를 요구한다는 비판을 받고 있다.

갑상선 결절 고주파 절제술을 받은 가입자가 보험금 지급을 요청하면 먼저 의료자문 동의를 요구하고 회사가 원하지 않는 결과가 나오면 동시자문까지 거치도록 하는 것으로 알려졌다.

최근 갑상선 결절 고주파 절제술 보험에 대한 부지급건이 늘어나면서 소송도 늘고 있다. 보험사들이 보험금 지급을 미루고 관련 보험금을 고의로 지연하고 있다고 판단한 소비자들이 늘고 있기 때문이다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급을 심사하기 위해 의료기관에 소속된 전문의에게 의학적 소견을 구하는 행위다.

의료자문을 시행할 수 있는 규정은 보험약관에 직접적으로 나와 있지 않다. 보험금을 지급하지 않기 위해 시간을 끈다는 비판이 나오는 이유다.

2021년 금융감독원과 보험협회가 '의료자문 표준내부통제기준안'을 만들었지만 보험사들이 이를 잘 준수하고 있는지는 의문스럽다는 반응이다.

한 법무법인 관계자는 "수술의 필요성이 의료자문 결과에서 인정됐음에도 다시 동시자문을 받도록 하는 등 불필요한 자문을 남발하는 경우도 있다"고 말했다.

보험사가 의료자문 병원을 지정하기에 자문 결과가 회사에 유리할 수밖에 없고 신뢰성이 보장되지 않는다는 소비자들의 목소리도 나온다.

의료자문 결과를 소송에서 증거로 제출할 수 없음에도 보험사에서 이를 증거로 제시하기도 한다.

보험 가입자가 의료자문의를 대면해 진료를 받는 게 아니라는 점 또한 입길에 오른다.

보험사가 지정한 의료자문 병원에 해당 의사가 없을 때도 있다. '재직 중인 의사'가 아닌 '출신 의사'를 의료자문의로 지정하기도 해서다. 소위 '유령의사'를 의료자문의로 지정하는 것이다.

이런 상황에서 보험사들이 최근 의료자문을 과하게 요구하며 보험금 지급을 지연시키는 것도 문제가 있다는 지적이 나온다. 의료자문 결과가 보험사에 유리하게 나오지 않으면 동시자문을 진행하는 모양새가 보험금 지급을 하지 않기 위한 수단 아니냐는 비판이다.

한 법무법인 관계자는 "갑상선 결절 고주파 절제술 관련 보험금 부지급 소송 건수가 어림잡아 1000건은 넘을 것으로 보고 있다"며 "법원에서도 최근 해당 건으로 소송이 많이 발생하고 있다는 점을 인지하고 있을 정도"라고 말했다.

소비자 우려도 커지고 있다. 올 3월 들어 갑상선 관련 질환의 수술을 받으면 진단서만으론 보험금 지급을 받을 수 없다는 분위기가 형성되고 있다.

많은 보험사들이 갑상선 결절의 크기가 2㎝ 이상일 때 보험금을 청구할 수 있고 조직검사를 2회 이상 진행해야 한다는 근거를 들고 있다.

약관에 이 같은 조항이 있지 않은 이상 작성자 불이익 원칙에 근거해 해석하는 게 옳다는 지적이 나온다.

한 손해사정법인 관계자는 "보험 가입자의 약관에 갑상선 결절 크기가 2㎝를 넘지 않으면 보험금을 지급하지 않아야 한다는 조항이 없다"며 "보험금 지급 기준이 높아지며 소비자들이 피해를 입고 있다"고 말했다.