김모씨는 5년전 한 보험사를 통해 암 보험에 가입한 후 최근 갑상선 전이암 판정을 받았다.

이에 보험사에 진단비를 청구했지만 보험사는 계약 체결 당시 설명하지 않은 약관상 면책사항에 따라 일반암이 아닌 소액암 보험금 30%만을 지급했다.

또 박모씨는 암보험 가입 후 3년만에 직장 신경내분비종양 진단을 받았다. 보험사는 자체 의료자문을 통해 박모씨의 암을 경계성 종양으로 판단, 암 진단비의 20%만 지급했다.

소비자원은 최근 3년간 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 분석한 결과 이처럼 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암보험금을 지급하지 않는 사례가 많은 것으로 나타났다고 6일 밝혔다.

'보험사가 암에 해당되지 않는다'고 주장하더라도 법원 판례 등을 근거로 암보험금을 지급받을 수 있어 소비자의 주의가 필요하다.

갑상선암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있어 보험사는 일반암이 아닌 소액암으로 분류한다.

반면 '갑상선 전이암'은 세계보건기구와 한국표준질병·사인분류 상 소액암이 아닌 일반암으로 분류돼 있다.

그러나 보험사는 '갑상선 전이암의 경우 갑상선암 기준으로 분류한다'는 약관상 면책사항에 따라 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와의 분쟁이 발생하고 있다.

약관 내용 중 보험금 면책사항은 계약의 중요 사항이다. 대법원은 보험사가 계약체결 시 이러한 약관을 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면 해당 약관을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다고 판결했다.

또한 최근 세계보건기구가 5차 소화기 종양분류에서 '신경내분비종양'을 악성종양으로 분류하고 한국표준질병·사인분류도 동일하게 개정됐다.

이에 따라 소비자와 보험사 간의 '신경내분비종양' 관련 암보험금 분쟁에 대해 대법원은 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 판결했다.

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 '신경내분비종양'을 암으로 인정, 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정했다.

소비자원은 암보험 진단비 관련 소비자피해를 예방하기 위한 방안으로 진단서 상의 정확한 질병코드를 담당의사에게 반드시 확인해야 한다.

또 보험 가입 시 보험금 지급 면책사항을 꼼꼼히 확인하고 보험금 청구권의 소멸시효인 3년 이내에 보험금 청구 등을 제시했다. ⓒ 세이프타임즈