한국소비자원은 보험사가 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 많아 주의가 필요하다고 9일 밝혔다.

소비자원에 따르면 보험금 지급 사건 611건 가운데 20.3%는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급했다. 

보험금 지급, 계약이행, 환급 등 당사자 간 합의가 이루어진 경우는 47.8%였다. 반면 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건 합의율은 35.0%로 전체 합의율에 비해 상대적으로 낮았다.

2014년 1월부터 지난해 9월까지 보험 피해구제 신청은 2586건이었다. 특히 지난해는 1018건이 접수돼 전년 동기 대비 69.4%가 증가했다.

지난해 접수된 1018건의 피해유형은 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 보험금 지급 관련이 60.0%로 나타났다. 불완전 판매, 보험료 할증 등 계약과 기타 불만 40.0% 보다 많았다. 전부 지급 거절이 68.1%로 가장 많았고, 일부 지급 거절 27.3%, 지급 지연 3.3% 등의 순으로 나타났다.

보험사가 의뢰한 의료자문 대상은 암이 22.6%로 가장 많았고, 뇌경색 13.7%, 골절절 12.9% 등이다. 구체적으로 암은 악성 종양 인정 여부, 뇌경색은 진단의 적정성 여부, 골절은 후유장해 지급률 자문이 많았다.

한국소비자원은 이에따라 의료자문 관련 피해구제 현황을 생명보험사와 공유하고, 자문 절차 사전 협의, 공신력 있는 제3기관 이용 등 피해 감소방안 마련을 권고했다.

소보원은 또 의료자문에 동의할 경우 자문 내용과 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고 자문결과의 제공을 요구할 것을 권고했다.

소보원 관계자는 "의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의해 제3의 병원에서 감정이나 자문을 받아야 한다"고 말했다.